Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive utile (et non de la force maximale brute), qui sont les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, ex médecin Athlé 66, comité départemental 66, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme, médecin Etoile Oignies Athlétisme.

samedi 24 janvier 2015

Anatomie fonctionnelle du membre inférieur

Les membres inférieurs assurent plusieurs fonctions différentes, qui peuvent apparaître  contradictoires:

- une fonction anti-gravitaire d’appui semblable à deux racines qui assurent la stabilité et la solidité de la posture.
- une fonction dynamique de locomotion dans l’espace: la marche.
Ces 2 fonctions statique et dynamiques, supposent une connaissance approfondie du rôle respectif des différentes articulations du membre inférieur, la bipédie humaine ayant entraîné des modifications morphologiques:
- élargissement du bassin
- creusement de la lordose lombaire 
- développement des muscles fessiers
- report de tout le poids du corps sur les appuis des membres inférieurs qui engendre un travail musculaire important dans les hanches.




Articulations du membre inférieur


1-Bassin

La ceinture pelvienne, bassin et hanche, fait le lien, suivant un axe vertical, entre le tronc et le membre inférieur et dans un axe horizontal, règle l’équilibre de la balance droite / gauche des appuis, la plus ou moins grande liberté des hanches permettant de façon plus ou moins aisée, la mise en mouvement du corps dans la marche.
Anatomiquement le bassin est un anneau osseux, ouvert sur le haut et l’avant et constitué des deux os iliaques latéralement et du sacrum en arrière. Deux espaces y sont dessinés par les lignes innominées des iliaques et le promontoire sacré (partie antérieure du plateau sacré), formant ensemble le détroit supérieur :
- le grand bassin en haut (entre les ailes iliaques),
- le petit bassin en bas (pelvis) entre les ischions latéralement, le sacrum et le pubis d’arrière en avant; sa partie inférieure est fermée par le périnée (musculature du plancher pelvien).





répartition des forces au niveau de la ceinture pelvienne, point de convergence de forces descendantes liées à la pesanteur et de forces ascendantes liées à la réaction au sol


Biomécanique du bassin

Le bassin est le siège d'une mobilité minimale entre os iliaques et sacrum, rendue possibles grâce aux trois jonctions mobiles des symphyse pubienne (synchondrose = joint fibro-cartilagineux autorisant de petits glissements et une certaine élasticité) et sacro-iliaques (amphiarthrose) où sont possibles des mouvements de très faible amplitude.




amphiarthrose sacro-iliaque


Dans l’articulation sacro-iliaque, le sacrum peut être mobilisé par rapport à l’iliaque suivant des mouvements dits de nutation et de contre-nutation soit de manière unilatérale dans une dysfonction sacro-iliaque qu'il est possible de mettre en évidence cliniquement (décalage vers le haut d'une fossette de Mickaléis en regard de l'épine iliaque postéro-supérieure) et de traiter manuellement par manipulation en dé-nutation (ilion que l'on repousse vers l'avant et vers le bas, côté dysfonction en l'air sur la table de manipulation) et dé-contrenutation      (crête hémi-sacrée que l'on va pousser vers l'arrière) et préfixe dé qui signifie défaire, soit bilatérale de manière physiologique pendant l'accouchement:
- en nutation unilatérale, l'aile iliaque est en retard et positionnée en arrière en ilion postérieur et l'hémi-sacrum en antérieur.
- en contre-nutation unilatérale, l'hémi-sacrum a basculé vers l'arrière et l'ilion vers l'avant.
En considérant maintenant les deux sacro-iliaques ensemble mobilisées de manière symétrique:
- en nutation et ilion postérieur bilatéral et extension du sacrum, il y a fermeture du grand bassin (entre les deux ailes iliaques et la base du sacrum) et ouverture du petit bassin (entre les ischions et le coccyx) .
- en contre- nutation et ilion antérieur bilatéral et flexion du sacrum, il y a ouverture du grand bassin (entre les deux ailes iliaques et la base du sacrum) et fermeture du petit bassin (entre les ischions et le coccyx).
Ces mouvements de nutation / contre nutation ont un rôle primordial dans l’adaptation du bassin pendant l’accouchement, la contre nutation accueillant l’engagement du fœtus au niveau du détroit supérieur, la nutation facilitant son passage du détroit inférieur dans l’expulsion.
Inversement, dans la marche, les deux iliaques sont mobilisés de façon asymétrique, l’un en rotation antérieure, l’autre en rotation postérieure. 
Les muscles influençant la nutation et la contre-nutation sont surtout les muscles du membre inférieur pour l'os iliaque et ceux du tronc pour le sacrum .
Biomécanique  globale lombo-pelvi-fémorale

complexe lombo-pelvi-fémoral 

Cette biomécanique globale, recouvre les mouvements de l’ensemble du bassin par rapport aux éléments adjacents, rachis lombaire et hanche considéré comme un SAMA (système articulaire mécaniquement asservi): 
- en antéversion du bassin, il y a flexion de hanche et lordose lombaire par action des para vertébraux, du psoas iliaque, et/ou du droit antérieur.
- en rétroversion du bassin, la hanche est en situation d’extension et le rachis lombaire en délordose par l’action des abdominaux, ischio-jambiers et/ou des fessiers.
- en inclinaison droite du bassin, la jambe droite est en inclinaison externe et la jambe gauche en inclinaison interne.
- en rotation droite du bassin, la jambe droite est en rotation interne et la jambe gauche en rotation externe.

              
en bipodal, la transmission du poids du corps se répartit de façon égale sur les membres inférieurs, en unipodal la charge est x par 5 

En réalité la biomécanique propre du bassin et celle globale du complexe lombo-pelvifémoral s’inter influencent entre elles et il est impossible d’isoler une action articulaire, le bassin servant de relais entre le haut et le bas du corps et lieu de convergence de forces montantes, venant des appuis, par l’os coxal et de forces descendantes, venant du tronc et transmises par le sacrum. Ces forces convergent au niveau des sacro-iliaques et ces dernières ont l'obligation de rester mobiles afin de permettre les adaptations nécessaires aux mouvements par des ajustements permanents, la fonction posturale globale de stabilité du bassin ne pouvant se faire que grâce à une mobilité minimale d’adaptation qui nécessite que le rachis lombaire lui même soit bien mobile et ni en hyper lordose, ni en délordose pour une bonne transmission.
Au final, le bassin est à la fois un centre de stabilité, un centre musculaire reliant les extrémités, un centre de mouvement qui abrite le centre de gravité et précède, en pré-mouvement, tout mouvement corporel. On comprend alors très aisément que toute perte de mobilité par enraidissement d'un élément du bassin ou plus globalement d'un élément du complexe lombo-pelvi-fémoral (rachis lombaire, sacro-iliaques, hanches) aura un retentissement majeur à la fois sur la posture et la locomotion.
2-Hanche

la hanche unit la tête fémorale à gauche et le cotyle du bassin à droite

La hanche est une articulation synoviale ou diarthrose de type sphérique ou énarthrose, mais contrairement à la tête humérale, la tête fémorale est bien emboîtée dans le cotyle et donne des possibilités de mouvement dans les trois directions de l’espace, moindres que pour l'épaule et avec des amplitudes de flexion beaucoup plus importantes que celles en extension, liées à la présence du col fémoral et ce d’autant plus qu’il est verticalisé.
Les mouvements du fémur sur le bassin sont des mouvements sagittaux de flexion / extension, frontaux d'abduction / adduction et horizontaux de rotations interne / externe. (médiales et latérales).
Cependant, dans la mobilité usuelle, le bassin n'étant pas fixe, les mouvements de hanche font partie de la chaîne cinétique lombo-pelvi-fémorale, la flexion de hanche entraînant une rétroversion de bassin et une délordose lombaire d'autant plus ample que le genou est lui même en flexion. L’extension de hanche, entraîne elle, une antéversion de bassin et une hyper lordose lombaire, plus ample si le genou est lui même en extension.
La position de fonction de cette articulation permettant un maximum de couverture de la tête fémorale, combine une flexion d’environ 90°et de petites rotation externe et abduction
(situation en position à quatre pattes).
L’axe horizontal des deux hanches doit garantir l’équilibre de la ceinture pelvienne dans son ensemble:
-  dans le sens latéral Droit / Gauche par équilibre adducteurs / abducteurs de hanche
- dans le sens antéro-postérieur par les antéverseurs / rétroverseurs ou fléchisseurs / extenseurs de hanche.
Ces équilibres sont les garants de la stabilité du bassin, mais aussi de l’harmonisation des courbures et de la verticalité de la colonne vertébrale.
Dans l’axe vertical, les hanches représentent les deux points d’appui et d’articulation du tronc sur les membres inférieurs, avec passage de une (axe vertébral) à deux (axes des jambes) lignes de gravité, et transmission des forces verticales.
La connexion entre jambes et tronc passe sur le plan articulaire par les sacro-iliaques et sur le plan musculaire par le psoas, muscle reliant directement la jambe à la colonne vertébrale et connecté au muscle diaphragme par imbrication avec ses piliers. 

La hanche est dotée de muscles puissants, intervenant à la fois sur la stabilité et sur la mobilité et en conséquence, la région de la hanche est un lieu privilégié de tension musculo-tendineuse (accidents musculaires au niveau des quadriceps, des ischio-jambiers, des adducteurs et des psoas, pubalgie).
Testing analytique
 mobilités
- Hanche: F=120°; E=5-10°; ABD=45°; ADD= 35°; RI= 35°; RE= 45°.
- Sacro iliaques: écartement et rapprochement des ailes iliaques; signes de Illiouz ; signes de Piédallu.
Testing tendineux contre résistance
- en DD: Psoas sur Petit trochanter en F de hanche, genou fléchi; Droit antérieur sur EIAI en F de hanche, genou tendu; Couturier sur EIAS en F+ABD+RE talon sur crête tibiale on s'oppose au glissement du talon vers le haut.
- en DL:TFL (EIAS) en F+ABD+RI genou tendu; Moyen Fessier en ABD genou fléchi; Adducteurs en ADD genou tendu.
- en DV ( procubitus): Grand Fessier en Extension de cuisse, genou fléchi; IJambiers en E de cuisse, genoux tendus.
- Assis: Petit Fessier en R Interne et Abd; Pelvi Trochantériens en R Externe.


                             


                              

3- Genou
C'est l'articulation intermédiaire du membre inférieur qui doit en fait absorber et équilibrer des forces descendantes venant de la hanche et des forces montantes venant du pied et peut être souvent excessivement contraint par cette rencontre si ces influences sont trop contradictoires. Cet équilibre passe par les 2 articulations fémoro-tibiales dont la faible congruence est un peu augmentée par la présence des ménisques, l'articulation fémoro-patellaire venant compléter cet ensemble mécanique en servant de poulie de réflexion pour le tendon rotulien / quadriceps.
La construction de cette articulation en deux compartiments interne et externe a une incidence sur la mobilité et sur la stabilité pour le compartiment interne. En effet les deux articulations fémoro tibiales interne et externe mettent en contact les 2 condyles fémoraux interne et externe (CE et CI) et les 2 plateaux tibiaux interne et externe (PTI et PTE). Ces 2 compartiments fémoro-tibiaux sont foncièrement différents à la fois dans leur conception et dans leur fonctionnement:



les deux compartiments fémoro-tibiaux


- le compartiment fémoro-tibial interne est synonyme de stabilité. Il assure une coaptation articulaire efficace par l’intermédiaire d’un système ligamentaire puissant et d’une complémentarité osseuse convenable entre la convexité de la poulie condylienne interne et la concavité de la glène tibiale.




compartiment interne congruent: condyle convexe, plateau tibial concave



- à l’opposé, le compartiment fémoro-tibial externe est taillé pour la mobilité. La coaptation articulaire dans ce compartiment latéral est moindre à cause de la faible tension de son appareil capsulo-ligamentaire et de son incongruence articulaire avec 1 CE tordu sur son axe sagittal en forme de haricot convexe et un PTE également convexe.




compartiment externe non congruent: condyle et plateau tibial sont convexes



Entre CE et CI, présence d’une échancrure inter-condylienne (plus étroite chez la femme et très exposée au risque de rupture du pivot ligamentaire central) dans laquelle va s’imbriquer le massif des épines tibiales.


échancrure inter-condylienne dans laquelle s'imbrique le massif des épineuses

Fonctionnellement cette double articulation F/T est décrite comme une articulation bi-condylienne. En réalité, elle fonctionne comme une articulation trochléenne modifiée par le massif des épineuses qui autorise 2 degrés de liberté : la flexion/extension et la rotation.


       

articulation de type bi-condylienne, trochléenne et trochléenne modifiée, cette dernière correspondant à la réalité fonctionnelle du genou



- dans le plan sagittal le mouvement de flexion/extension (F/E) s’effectue par roulement-glissement des condyles sur les surfaces tibiale, tout en évitant la sub-luxation précoce du fémur et avec une grande amplitude de mouvement de l’ordre de 150°.



                



- dans le plan horizontal, la genèse embryologique incomplète de la crête trochléenne tibiale du massif des épines autorise des mouvements de rotation (R) dont l’amplitude varie en fonction de la flexion du genou : 29° de R à 60° de F et 26° à 90° de F.



dans le plan horizontal, mouvements de rotation des condyles sur les plateaux tibiaux de 29° de à 60° de Flexion et de 26° à 90° de F.


- dans le plan frontal, il n’y a aucun mouvement physiologique excepté une petite mobilité en varus correspondant à une adaptation minime aux contraintes de Varus/Valgus.

aucune possibilité de mouvement dans le plan frontal

La stabilité du genou, du fait du très faible emboîtement osseux, est assurée par la présence de la capsule et des ligaments (latéraux et croisés) ainsi que, en actif, par la musculature. Le « verrouillage » de genou, en extension complète (action du quadriceps), évite toute instabilité mais limite la capacité d’adaptation des appuis en dynamique.
Sur cette vue frontale sont visualisés les 2 compartiments fémoro-tibiaux interne et externes, l'échancrure intercondylienne et les éléments de stabilité passive avec le pivot central ligamentaire: LCA et LCP, et les 2 ligaments collatéraux, le LLI et leLLE.

4- Le complexe cinétique podo sural (PS)
C'est un SAMA (système articulaire mécaniquement asservi) de l'extrémité distale du membre inférieur, très cohérent sur le plan fonctionnel. Sur le plan analytique et de haut en bas, il comprend les 2 articulations tibio-péronières supérieure et inférieure, la cheville ou articulation tibio-tarsienne, l'articulation sous-astragalienne, les articulations du médio-pied de Chopart et de Lisfranc et les articulations de l'avant pied ( inter-métatarsiennes entre les différents métatarsiens, les métatarso phalangiennes et les interphalangiennes.
Le podo sural préside à 2 fonctions essentielles:
- la marche et les 4 temps du déroulement du pas.
- l'adaptation du pied à une charge axiale, aux inégalités du sol, au restant de l'appareil locomoteur.
Cette cohérence fonctionnelle est visible à chaque pas ou chaque élément du PS est sollicité de la péronéo (fibulo) tibiale supérieure (proximale) jusqu'aux orteils: 
 - la flexion / extension du pied sur la jambe se répercute sur la fibulo tibiale supérieure
 - l'inversion / éversion du pied mobilise les 3 articulations du cou de pied: tibio/tarsienne, sous astragalienne et médio tarsienne de Chopart et modifie la voûte plantaire et les orteils y participent.
Son axe sagittal passe par le 2 ème rayon : cunéiforme, 2 ème métatarsien et 2 ème orteil. L'axe transversal est bimalléolaire. 

podo-sural

NB: la rançon de cette cohérence fonctionnelle est que n'importe quel traumatisme qui affecte un élément de la chaîne du SAMA podo sural peut potentiellement retentir sur les autres éléments et en particulier en début de chaîne: la fibulo/ tibiale supérieure se grippe (blocage fonctionnel) et répondra parfaitement à un traitement manuel électif effectué dans le sens inverse de la restriction.
Dans les cas de lésions traumatiques isolées des fibulo - tibiales (blocage lésionnel) sur mécanisme en rotation externe du pied sous le tibia, il faudra attendre la cicatrisation lésionnelle pour qu'une direction au moins se libère et pouvoir la traiter manuellement et si elle ne se libère pas, le traitement de choix sera plutôt alors une infiltration.
Repères morphologiques
Les repères sont osseux et tendineux.
- osseux: la tête du péroné; les 2 malléoles; la base du 5ème métatarsien; le tubercule du scaphoïde. 
- tendineux: jambier antérieur en avant; tendon d'Achille en arrière; jambier postérieur en dedans; péroniers latéraux en dehors. 
Sur le plan analytique, le podo-sural englobe: 
Les articulations péronéo tibiales supérieure et inférieure (PT Sup et PT Inf)
Ce sont des arthrodies qui autorisent un seul mouvement de glissement du péroné sur le tibia vers l'avant = antépulsion ou vers l'arrière = rétropulsion.
La PT Sup a un rapport étroit avec le nerf SPE et l'inférieure intervient dans la coaptation de la pince bi- malléolaire, empêchant le diastasis tibio / péronier.
La dorsi flexion et la rotation externe du pied entraîne le recul de la PT supérieure et la planti- flexion (extension) et la rotation interne du pied entraîne son avancée.
L'articulation tibio-tarsienne 
C'est l'articulation carrefour entre l’axe vertical du corps et l’axe horizontal pied / sol. 
C'est une diarthrose de type trochléenne avec un seul axe de liberté en sagittal, le mouvement de flexion / extension respectivement de 20° et 40°; les autres paramètres sont tout à fait minimes en ce qui concerne leur amplitude mais vont permettre la participation non négligeable de la cheville à la mobilité globale du pied. Elle unit la pince bimalléolaire ou mortaise tibio péronière et le tenon astragalien assimilable à un ménisque et plus large en avant (blocage astragalien en dorsi flexion) et dont la solidarité fonctionnelle est accrue par le système ligamentaire du LLE et du LLI dont les éléments superficiels sont malléolo - calcanéens et les éléments profonds malléolo- astragaliens. 


La flexion de cheville, appelée encore dorsi-flexion est le fait du jambier antérieur (tibial antérieur) et de l’extenseur des orteils (long extenseur des orteils).
L'extension ou planti-flexion est dévolue au muscles triceps sural, jambier (tibial ) postérieur, long fléchisseur des orteils, péroniers (fibulaires)
Ces fléchisseurs plantaires sont en plus grand nombre, de par la nécessité de déployer davantage de force dans la phase de propulsion de la marche, par rapport à la phase de réception ; propulsion pendant laquelle la cheville effectue un mouvement d’extension.
Ce surnombre des fléchisseurs plantaires permet également la compensation du léger déséquilibre antérieur du corps en position debout ainsi que, par ailleurs, une stabilisation active de la cheville elle même (avec resserrement de la pince malléolaire) comparativement plus instable en extension.
La S/A (articulation sous astragalienne ou talienne) 


La S/A comprend 1 articulations astragalo- calcanéenne antérieure qui est une arthrodie et une articulation postérieure par emboîtement réciproque, séparées par le sinus du tarse avec son ligament en haie interosseux, pivot de l'articulation.
Sous l'astragale, le calcanéum vire, roule et tangue ( Faraboeuf) autorisant en dedans des mouvements d'adduction- supination et en dehors des mouvements d'abduction- pronation de 30° à 35°.


L'articulation médio - tarsienne de Chopart avec en dedans l'énarthrose astragalo scaphoïdienne et en dehors l'articulation par emboîtement réciproque calcanéo- cuboïdienne avec un mouvement de torsion du pied en dedans et en dehors = mouvement de serpillère dont le pivot est le ligament en Y de Chopart.
Tibio-tarsienne, sous astragalienne et Chopart forment un SAMA qui permet:
- le mouvement d'inversion du pied = adduction + supination + plantiflexion
- le mouvement d'éversion du pied = abduction + pronation + dorsi flexion
d'environ 30 à 35°.
L'articulation tarso métatarsienne de Lisfranc appartient au médio pied: entre en dedans les 3 cunéiformes et les 3 1ers métatarsiens dont le 2ème est très encastré entre les cunéiformes et en dehors le cuboïde et les métatarsiens mobiles.
Cette somme de 5 arthrodies au profil déchiqueté autorise le mouvement sagittal de flexion/ extension.
Les articulations de l'avant pied:
a/ les inter-métatarsiennes entre les différents métatarsiens sont des arthrodies (sauf les 2 1ères).
b/ les métatarso phalangiennes sont des condyliennes avec des mouvements de flexion/ extension et d'abduction/ adduction. 
c/ les interphalangiennes sont des trochléennes avec des mouvements de flexion/ extension. 
Fonctionnellement le pied garantit le contact au sol, sert de base de construction au corps et de prise d’appui plus active que passive et avec une plus ou moins grande sécurité et garantie y compris chez le nourrisson qui n'a pas la station debout ni la marche, mais est sécurisé par un contact au sol avec la plante des pieds. 
Les fonctions sensitives sont également importantes pour la posture autant que pour le déplacement, dans l’adaptation des appuis du corps au sol en vue de l’équilibration globale et des ajustements fins de la posture. 
Le contact du pied au sol se fait selon une surface dont l’aspect varie en fonction de la morphologie ou de la dynamique du pied (plus ou moins étalé) ; les zones d’appui, quant à elles, représentent les zones de plus grande pression et correspondent à trois points principaux : calcanéus (talon), tête du 1er métatarsien et tête du 5ème méta., entre lesquels 3 arches se dessinent : 
- l’arche interne entre le talon et le 1er métatarse, la plus marquée et dotée d’un rôle dynamique 
- l’arche externe entre le talon et le 5ème métatarse à rôle plus statique 
- l’arche antérieure entre le 1er et le 5ème métaarse 
Elles font un véritable travail de ressort et permettent d’amortir les impacts du poids du corps sur le sol, lors de la marche notamment (fixées en affaissement ou en position creuse, avec perte d’élasticité, elles n’assurent plus cette fonction).
La répartition du poids du corps sur ces trois points d’appui varie avec le type de posture : 
- en position neutre, poids légèrement plus en arrière, 60 % du poids repose sur l'arrière-pied, 40 % sur l'avant-pied. 
- en position installée / de repos, poids nettement plus en arrière, 70 % du poids repose en arrière, 30 % en avant. 
- en position dynamique, poids réparti entre l'avant et l'arrière, la mobilisation vers l’avant est plus accessible et plus facile ou rapide ; cette position d'éveil est préparatoire au mouvement.
zone d'appui normale : 1 le talon ;2 le bord externe du pied; 3 l'arche antérieure de la 1ère à la 5ème tête des métatarses; pulpe des 5 phalangettes. 

En pathologie, le problème le plus fréquemment rencontré est celui du pied plat dans lequel l'arche interne est affaissée avec cheville en valgus par défaut de tonicité et d’activité de la musculature plantaire, à ne pas confondre avec un faux pied plat par mauvaise gestion de la gravité sur l’appui et correspondant souvent à une activité posturale globale adynamique. 
Autre affection fréquente du pied, l’hallux valgus, dans lequel le gros orteil subit de façon progressive une déviation vers l’axe du pied, avec proéminence plus ou moins douloureuse de la jonction tête du 1er métatarse/ base de la 1ère phalange
Dynamique globale en spirale du membre inférieur (département d'Anatomie de Pierre et Marie Curie, Paris)
La chaîne cinétique complète du membre inférieur comprend les trois articulations principales hanche, genou, tibio-tarsienne et les articulations sacro-iliaques et astragalo-calcanéennes pour les mission d'ajustement fin et de transmission. Ces différentes articulations se coordonnent avec alternance de rotations externes et internes opposées entre les différents segments, que le membre travaille en chaîne fermée, pied en appui ou en chaîne ouverte sans appui et cela représente une circulation en spirale du mouvement entre bassin et pied qui alimente la dynamique de la marche, dans une alternance des appuis. 
Le pied lui même, au cours du déroulement du pas, va développer également un mouvement spiralé, dans la succession des points de pression : talon, bord externe et tête du 1er métatarse et dans le mouvement alternatif d’inversion / éversion Cette spirale se transmet au bassin ainsi qu’à tout le reste du corps, la marche constituant le plus bel exemple d'une unité corporelle dans le mouvement et dans la dynamique en spirale qui le sous-tend. 
Le mouvement alternatif des membres inférieurs, va entraîner une torsion des sacro-iliaques et induire des mouvements globaux du bassin dans les trois paramètres de l’espace qui vont à leur tour se répercuter sur la colonne vertébrale et la ceinture scapulaire, le paramètre le plus évident de cette participation globale de tout l'appareil locomoteur étant celui de la rotation transmise à la ceinture scapulaire puis aux bras, dans leur balancement opposé à celui des jambes, la tête représentant l' aboutissement ultime de cette onde de mouvement. Dans l’observation d’une personne en marche, la mobilité de la tête, minime en amplitude et souvent non repérée d’emblée, son immobilité secondaire à une raideur du rachis cervical devient parfois flagrante, signifiant toute la raideur cervicale qui inhibe cette participation. 
La marche est la signature de la façon personnelle de bouger 


Si la préhension est spécifique de l'espèce humaine, la marche a la même fonction dynamisante sur le corps que la succion pour le crâne chez le nourrisson et traduit le dynamisme de la personnalité .


A côté de l' alternance droite / gauche de la marche, une autre alternance existe pour chaque pas entre les deux phases de propulsion et de réception, la propulsion correspondant au temps actif où le pied arrière repousse le sol pour engager l’ensemble du corps dans le déplacement vers l’avant, avec extension de tout le membre inférieur aux différents niveaux articulaires, la réception correspondant au temps où le poids du corps va être accueilli sur l’appui antérieur, avec flexion des articulations pour amortir et adoucir cette arrivée au sol. Entre ces deux temps, un bref moment de déséquilibre, de suspension, et pendant toute la phase du pas, le déplacement quasi linéaire du centre de gravité vers l’avant. La multiplicité des mouvements entrant en jeu dans cette coordination de la marche fait qu’à chacun de ces niveaux pourront s’exprimer des particularités individuelles, soit dans l’aspect d’amplitude de participation de telle ou telle zone, soit dans l’aspect qualitatif des réalisations (énergie plus propulsive ou réceptrice, caractère du contact du pied avec le sol, orientation des dynamiques partielles. La marche devient une des signatures de la façon personnelle de bouger, s’exprimant comme une démarche personnelle.

jeudi 22 janvier 2015

Anatomie fonctionnelle du membre supérieur:

Les espèces les plus évoluées se distinguent, entre autres, par leur grande facilité à se mouvoir du fait de leur appareil loco-moteur. Chez l'homme cet appareil loco-moteur s'organise sur une période très courte de la vie embryonnaire qui va de la 4ème à la 8ème semaine, avec des changements morphologiques qui se caractérisent par une différenciation cellulaire du tissu mésenchymateux primitif, le mésoblaste, en divers tissus qui vont former des organes spécifiques et un développement des membres supérieurs plus rapide que celui des membres inférieurs. 


à 5, 6 et 8 semaines, développement des membres

Quelques définitions
Un appareil se définissant comme un ensemble de système concourant à une même fonction et un système comme un ensemble d'organes possédant une structure analogue, l'appareil loco-moteur peut se définir comme un ensemble d'organes permettant à l'homme principalement de se mouvoir et de maintenir sa posture.
L'organe essentiel de la mobilité est le muscle et le siège de cette mobilité se situe au niveau des articulations qui sont des unions entre les différentes pièces osseuses de notre squelette et comprennent, du moins en ce qui concerne les articulations synoviales, un cartilage articulaire pour les protéger de l'usure, une membrane synoviale qui sécrète du liquide synovial et assure la lubrification, une capsule articulaire qui entoure l'articulation et assure son étanchéité, des ligaments articulaires qui limitent passivement ses mouvements, des tendons et des muscles péri-articulaires qui font mouvoir les articulations de la manière la plus économe possible, des nerfs qui contrôlent les mouvements et une vascularisation artérielle qui fournit à l'ensemble de l'oxygène et des nutriment, essentiels à leur bon fonctionnement.
La mobilité si on veux la décrire, se définit par des plans, des axes et des mouvements fondamentaux (ou élémentaires).
Un plan étant une surface servant à la description du déroulement d'un mouvement, on peut définir:
- 1 plan sagittal médian = une surface verticale et perpendiculaire au sol qui divise le corps en deux parties droite et gauche.
- 1 plan frontal = une surface verticale, perpendiculaire au sol qui divise le corps en une partie antérieure ou ventrale et une partie postérieure ou dorsale.
- 1 plan horizontal ou transversal = surface parallèle au sol qui divise le corps en une partie supérieure ou céphalique et une partie inférieure ou caudale.


Un axe représente une ligne de référence perpendiculaire au plan autour desquelles vont s'effectuer les mouvements. On distingue:
- 1 axe sagittal, antéro-postérieur.
- 1 axe frontal, transversal.
- 1 axe longitudinal, vertical.


On décrit 6 mouvements élémentaires:
- 2 mouvements dans le plan sagittal: la flexion et l'extension.
- 2 mouvements dans le plan frontal:  l'adduction vers le côté interne et l'abduction vers le côté externe.
- 2 mouvements dans le plan transversal autour de l'axe longitudinal: la rotation interne et externe.
Le centre de gravité du corps correspond au  point d'interception des 3 plans.
En fonction du développement embryologique, on distinguera:
- des articulations fibreuses ou synarthroses avec une mobilité infime, le tissu articulaire reste à l'état primitif de tissu conjonctif (os du crâne, membrane inter-osseuse radio-ulnaire)
- des articulations cartilagineuses ou synchondroses avec peu de mobilité, dans lesquelles le tissu conjonctif primaire se transforme en tissu cartilagineux qui va s'ossifier progressivement et devenir ou une symphyse avec un tissu fibreux dense en périphérie qui va former un ligament interosseux, ou devenir une synostose (plateaux épiphysaires des vertèbres) ou une amphiarthrose semi-mobile (disco-vertébrale).


à partir du tissu embryonnaire mésoblaste, une articulation donnée va évoluer différemment en fonction de son usage


                                                                      syndesmose

                                   synchondrose           symphyse pubienne (amphiarthrose)

                                                  amphiarthrose disco-vertébrale

- des articulations synoviales ou diarthroses avec ou sans ménisque.


articulation synoviale

ces diarthroses ont une mobilité variable en fonction de la configuration des surfaces articulaires:
- sphériques = énarthrose (scapulo-humérale, coxo-fémorale) avec une sphère convexe et l'autre concave et à 3 axes de travail.




                                                       énarthrose sphérique

- ellipsoïdes = condylienne (métacarpo-phalangienne) en segment d'ellipse convexe d'un côté et concave de l'autre et 2 axes de travail.

articulation condylienne

- en selle (carpo-métacarpienne du pouce) qui s'emboîtent, une convexe dans un sens et l'autre concave dans l'autre et deux axes de travail.
articulation en selle

- trochléennes (huméro-cubitale) en forme de poulie avec une surface pleine et l'autre creuse et un axe de travail.

trochléenne

- trochoïdes (radio-ulnaire proximale et distale) en forme de segment de cylindre, l'un plein et l'autre creux et un axe de travail.

trochoïde

- arthrodies = surfaces planes qui glissent, sans axe directeur.

arthrodie sans axe directeur

Anatomie fonctionnelle des principales articulations du membre supérieur
L' appareil locomoteur comprend une charpente axiale, la colonne vertébrale qui n'est pas le sujet de cet article et des appendices périphériques les membres supérieurs et inférieurs et leurs différentes articulations.
Les articulations du membre supérieur, épaule, coude et poignet concourent à deux fonctions essentielles:
1- le positionnement directionnel de la main qui peut avec le concours de l'épaule, être orientée dans les 3 plans de l'espace .
2- la préhension  par les 2 articulations radio-ulnaires qui interviennent dans la pro- supination, mais aussi par l'ensemble des articulations du membre supérieur. Cette préhension est un geste complexe:
- elle est préparée par la vision et la mémoire pou les expériences antérieures
- l'approche et l'ajustement sont le fait des articulations proximales du membre supérieur
- la saisie d'objet est une mécanique complexe qui met en jeu toutes les articulations du membre supérieur.
1- l'épaule
L'épaule est la plus mobile de toutes les articulations. Avec ses 3 axes de travail et ses 3 degrés de liberté articulaire, elle est aussi potentiellement la plus instable de l'organisme. Elle sert à orienter la main dans les 3 plans de l’espace dans un but de préhension et de grimper.
C'est un SAMA (système articulaire mécaniquement asservi) formé de 5 articulations qui se répartissent en 2 groupes: 
                                                                                        
- le groupe scapulo-thoracique (ST) ou ceinture scapulaire,  avec 2  articulations vraies, l'acromio-claviculaire et la sterno-costo- claviculaire et leur espace de glissement omo-thoracique  mécaniquement lié aux 2 autres et qui permet le mouvement de bascule ou de sonnette de 60° de l'omoplate lors des mouvements d'élévation du bras.

                                             
                                  

le groupe scapulo-huméral (SH) comprend l’énarthrose gléno-humérale et son espace de glissement, l’articulation sous deltoïdienne, cette dernière, articulaire au sens physiologique,   mécaniquement liée à la précédente et fonctionnellement très importante.
Ce groupe présente un espace sous-acromial pratiquement aussi large que la cavité articulaire du genou et sur son plancher se situe la coiffe des rotateurs et le TLB, tandis que sa voûte est représentée par l’arche acromio-coracoïdienne:bord antéro-inférieur de l’acromion,ligament coraco-acromial et face inférieure de l’articulation acromio-claviculaire. C’est dans cet espace particulièrement sollicité en élévation et rotations que la pathologie dégénérative de la coiffe des rotateurs va se développer.


                                     
  articulation gléno-humérale

                                bourse de glissement sous acromio-deltoïdienne
  
bourse SAD en coupe (à noter la proximité avec le tendon supra épineux)

Rebord glénoïdien antérieur et inférieur, bourrelet (labrum), ligaments gléno-huméraux sont des structures anatomiques de la SH particulièrement exposés  dans les sports comportant un armé du bras: javelot++ en athlétisme, service au tennis, smash au volley, tir au hand. Leurs lésions correspondent à ce que l'on appelle" l'épaule douloureuse et instable" (EDI) dont le début est cliniquement brutal dans la majorité des cas. Plus rarement, la douleur apparaît progressivement et se manifeste après l'activité sportive. 
L'intensité des douleurs est variable, allant d'une simple gêne passagère à une douleur vive et la gêne fonctionnelle est plus ou moins grande. La poursuite du sport est possible mais contrariée pour certains gestes dans leur amplitude ou dans leur vitesse d'exécution. Elle peut devenir suffisamment importante pour obliger le sujet à modifier son geste et même à interrompre complètement son activité. 
On décrit trois formes cliniques
- les formes douloureuses pures relèvant d’un traitement médical et kinésithérapique. Si échec, traitement arthroscopique.
- les formes instables, s’accompagnent plus ou moins de douleurs, avec une laxité clinique et des signes radiologiques relèvent d’un traitement chirurgical par intervention de Latarjet (butée).
- les instabilités fonctionnelles sans signes radiologiques, de traitement conservateur, ou en cas d’échec d’un agrafage sous arthroscopie, ou d’une butée.
Le diagnostic est radio-clinique: positivité des manœuvre d’appréhension en ABD-RH et laxité G/H au test de Rodineau. Radios suivant le protocole de Bernageau (3 clichés de face et 1 ou 2 profils glénoïdiens) = lésion du rebord glénoïdien antérieur et inférieur (visière de la casquette). L'arthroscanner visualise en entier le labrum (EDI = lésion inférieure), la capsule et les ligaments gléno-huméraux.




mise en évidence d'une fracture du rebord antérieur et inférieur de la glène de l'omoplate (visière de la casquette) chez un lanceur de javelot avec signes cliniques d'EDI

Le traitement va consister à améliorer la stabilité de l'épaule par le renforcement musculaire et la rééducation proprioceptive ou par la chirurgie.
Sur le plan biomécanique, ces 2 groupes ST et SH fonctionnent non pas successivement, mais concomitamment, grâce à l’action combinée des 19 muscles de la ceinture scapulaire sur les 54 que comportent le membre supérieur agissant sous la forme de 25 couples de rotation fonctionnant comme un seul muscle (François Bonnel). La participation des différentes articulations est pour Fick de 50 % pour la scapulo-humérale, 40 % pour l'acromio-claviculaire et 10 % pour la sterno-claviculaire.

2- le coude
Le coude est l'articulation intermédiaire du membre supérieur qui rapproche ou éloigne la main de l'axe du corps. Par sa fonction de flexion/extension, il complète l'action de l'épaule dans l'orientation de la main dans les différents plans de l'espace. Par sa fonction de pro/supination, il introduit un 3ème degré de liberté au poignet, indispensable au contrôle d'attitude de la main qui peut ainsi saisir un objet de façon optimale.
Il a un rôle essentiel dans:
- l'alimentation : on saisit les aliments en extension - pronation et on les porte jusqu'à la bouche par un mouvement de flexion - supination.
- la toilette corporelle.
Alimentation et toilette corporelle sont des actes importants de la vie courante si bien que toute raideur séquellaire post traumatique du coude aura une incidence médico-légale qui peut aller jusqu'à la tierce personne en cas de handicap sévère.
- le travail manuel ou la gestuelle sportive qui peuvent être perturbés par des lésions micro-traumatiques du coude, conséquence d'une sur-utilisation (over use des anglo-saxons). 
Sur le plan anatomique
Le coude unit l'épiphyse inférieure de l'humérus ou palette humérale avec les épiphyses supérieures du cubitus et du radius.
      épiphyse supérieure de l'humérus 


épiphyse inférieure du radius et du cubitus (ulna)
Le coude est  orienté en valgus du fait de la plus ou moins obliquité de la gouttière condylo-trochléenne et constitué de 3 articulations :
- huméro-cubitale
- huméro radiale
- radio cubitale supérieure
mais avec une seule cavité articulaire, une seule synoviale et un seul appareil capsulo ligamentaire constitué de 2 ligaments collatéraux latéral et médial qui stabilisent le coude en valgus -varus et le ligament annulaire encroûté  de cartilage qui cravate la tête radiale et va d'un bord à l'autre de la petite cavité sigmoïde du cubitus qui stabilise la radio cubitale supérieure. 
Stabilisation sagittale: essentiellement osseuse par encastrement et congruence élevée du crochet sigmoïdien du cubitus et de la trochlée humérale, complété en latéral par l'appui de la tête radiale qui doit rester sous le condyle, verrouillé par l'appareil capsulo-ligamentaire externe, ce qui élargit la surface de flexion.
Stabilisation frontale: à la fois osseux et ligamentaire par l'intermédiaire des ligaments collatéraux avec discret varus dans les 1ers degrés de flexion; le LLI est très adhérent au plan capsulaire interne, tandis que le LLE comme au genou l'est beaucoup moins.


Stabilisation horizontale par le ligament annulaire, le LLE et le ligament de Denucé qui maintiennent la tête radiale sous le condyle dans le mouvement horizontal de pro/supination.


 Stabilisation active par 7 muscles:
- 3 fléchisseurs : le biceps brachial, le brachial antérieur et le long supinateur ( huméro stylo radial)
- 2 extenseurs : le triceps brachial et l'anconé
- 1 supinateur : le court supinateur
- 1 pronateur : le rond pronateur



 NB : les muscles épicondyliens latéraux et médiaux contrôlent la flexion -extension du poignet et  lui sont rattachés fonctionnellement.
Sur le plan biomécanique
Le coude a 2 fonctions séparées :
- la flexion/extension de 140° à 150° en actif et de 160° en passif dévolu aux 2 articulations trochléo-cubitale et condylo- radiale.
- la pro-supination de 85°x 2  dévolue à l'articulation radio- cubitale supérieure en association avec la radio- cubitale inférieure.
1-La F/E du coude 
- par la Trochléo- Cubitale (trochléenne), faîte sur le modèle biomécanique d'une fourche de vélo supportant entre ses 2 branches ou piliers divergents, l'axe transversal condylo- trochléen. 

La force est au niveau des 2  piliers; entre les 2 piliers se situe la zone de faiblesse de l'articulation avec ses 2 fossettes antérieure et postérieure qui reçoivent les 2 becs du crochet sigmoïdien. Cette structure en fourche rend délicate la réduction et la contention des fractures de la palette humérale.
Autre particularité biomécanique, trochlée humérale et grande cavité sigmoïde du cubitus font un angle de 45° ouvert vers l'avant; ce qui retarde en flexion du coude les butées osseuses limitantes et permet de loger les masses musculaires antérieures du bras.
Si ces 2 conditions biomécaniques n'existaient pas, la flexion du bras serait limitée à 90° et il n'y aurait pas de place pour les muscles fléchisseurs du bras.
- et par la Condylo - Radiale (condylienne): la cupule radiale est abrasée d'un coin interne pour la condylo - trochléenne; c'est un cylindre creux qui reçoit l'hémisphère condylienne. En flexion complète, la tête radiale, s'engage dans la fossette sus condylienne.
2- La Pro / Supination de l'avant bras
- s'effectue par la radio cubitale supérieure (cylindre plein et creux)  avec son homologue  la radio cubitale inférieure. Ce sont des articulations trochoïdes avec un seul degré de liberté, la rotation de la tête radiale, maintenue dans la petite cavité sigmoïde de l'ulna par le ligament annulaire; rotation contrainte par le ligament de Denucé qui la limite. 
L' axe de rotation commun aux 2 articulations, passe en haut par le centre de la tête radiale et en bas par l'épiphyse inférieure de l'ulna, le 5ème métacarpien et le 5ème doigt. La prono- supination ajoute un 3ème axe de liberté au poignet et optimise le contrôle d'attitude de la main, sinon le poignet tout comme l'épaule, serait une énarthrose.
La pro-supination est un mouvement spécifique de l'espèce humaine qui n'a pratiquement été utilisé qu'en fin d'évolution et qui nécessite l'intégrité des deux articulations conjointes, les radio-cubitales supérieures et inférieures. Elle introduit un troisième degré de liberté pour la mobilité du poignet, si bien que la main, organe effecteur du membre supérieur, peut être présentée de manière optimale dans n'importe quel angle pour saisir ou soutenir un objet et le porter à la bouche par exemple pour s'alimenter ou dans n'importe quel point du corps dans un but de protection ou d'hygiène . Son rôle est essentiel dans toutes les activités manuelles et le travail en particulier, si bien que l'homme moderne est bien un homo-faber.
Enfin il n'est pas inutile de rappeler que l'on prône avec l'épaule et que l'on supine avec l'avant bras, le ratio de force des muscles pronateurs / muscles supinateurs est inférieur à 1.

                           
3- le poignet.
Il est délimité en haut par l'extrémité inférieure de l'avant bras et en bas par la base des 5 métacarpiens et on lui distingue 2 articulations: la radio et la médio- carpienne. 
Sur le plan anatomique il est composé de 8 os, mais ne comprend qu'une  seule articulation, une seule synoviale et un seul appareil ligamentaire extrinsèque commun, avec des ligaments latéraux (LLI et LLE) et des ligaments antérieurs et postérieurs.

                           
                                     ligaments extrinsèques du poignet

Les 8 os du carpe sont solidaires les uns des autres grâce à des ligaments intrinsèques et tout particulièrement au niveau de la 1ère rangée entre scaphoïde et semi-lunaire (ligament scapho-lunaire) et entre pyramidal et semi-lunaire (ligament pyramido-lunaire).
A noter que le ligament triangulaire en tant qu’amortisseur des contraintes entre le bord inférieur de l’articulation radio-ulnaire distale et le versant interne de la 1ère rangée du carpe tout comme les ligaments intrinsèques de stabilité scapho et pyramido-lunaire interviennent de manière conséquente dans la biomécanique du poignet et se trouvent fréquemment lésés dans les traumatismes du poignet avec chute sur le talon de la main soit de manière isolée, soit associée à des lésions osseuses du radius pour le ligament triangulaire, soit du scaphoïde pour les ligaments intrinsèques scapho et pyramido-lunaires.
En position de supination, les 2 os de l’avant bras sont globalement alignés, tandis qu’en pronation, le radius s’enroule autour de l’ulna et se trouve alors en position longue et vient agresser le ligament triangulaire en cas de mécanisme lésionnel de chute sur le talon de la main.

                                                   
                                   ligaments intrinsèques de la 1ère rangée du carpe 

Sur le poignet, s'insère de nombreux tendons, d'ou l'extrême fréquence à ce niveau de tendinopathies, tandis que d'autres ne font que le traverser pour aller sur la main.

                                                   

Sur le plan biomécanique, les 2 articulations du poignet, la radio-carpienne et la médio-carpienne sont des condylarthroses (articulations condyliennes) qui unissent:
a- pour la radio-carpienne: la glène de l'extrémité inférieure de l'avant bras (radius, ulna et ligament triangulaire) avec le condyle de la 1ère rangée du carpe. Elle contrôle le mouvement sagittal de flexion/ extension du poignet de 85° ; elle fait oui.

                                           

b-  pour la médio carpienne: les 2 rangées des os carpe. Elle 
contrôle le mouvement frontal d'inclinaison radiale de 15° et ulnaire de 45°; elle fait non.

                                          
                                                                  médio carpienne

En réalité mouvement sagittal et frontal sont combinés, il y a de la flexion dans l'inclinaison radiale et de l'extension dans l'inclinaison ulnaire. L'ensemble des 2 mobilités frontale et sagittale constituant le mouvement de Circumduction du poignet.
Le poignet dispose ainsi de 2 axes de travail et de 2 degrés de liberté : la flexion / extension de 85° x 2 et la mobilité en inclinaison radiale vers en dehors de 15°  et  l'inclinaison ulnaire vers en dedans de 45°. 
L'articulation piso-pyramidale reste fonctionnellement indépendante, l'os pisciforme se comportant comme un os sésamoïde.
L'articulation trapézo / métacarpienne reste égalemment fonctionnellement indépendante, tandis que les autres articulations carpo- méta carpiennes se contentent d' amplifier les mouvements du carpe.
4- Les articulations de l'opposition du pouce en selle (par emboîtement réciproque)

                                                    

avec 2 degrés de libertés: la mobilité sagittale en flexion de 40° et la mobilité latérale d'abduction - adduction de 40°. L'association de ces 2 degrés de libertés aboutit au mouvement de circumduction du pouce  qui permet l'opposition avec les autres doigts.
 Ce type d'articulation en selle très solide permet la réalisation des différentes pinces mais avec un revers de la médaille, une dégénérescence arthrosique, la rhizarthrose du pouce, très fréquente.
-  la métacarpo phalangienne du pouce est une condylarthrose à  2 axes de liberté:
 flexion / extension et abduction/ adduction qui amplifient la mobilité de la précédente.   Revers de la médaille, une grande vulnérabilité dans la pratique sportive par mécanisme lésionnel en abduction forcée qui fait céder le ligament collatéral médial de l'AMP en emportant souvent un pavé osseux qui signe l'entorse grave et qui à cause de la proximité anatomique avec l'aponévrose de l'Adducteur du I qui s'interpose, ne cicatrise jamais et doit être opérée (lésion de Stener).
5- Les autres articulations
- les carpo - métacarpiennes du 2ème au 5 ème rayon ( le plus mobile) sont des arthrodies avec une flexion à 70° et de la latéralité.
- les métacarpiens entre eux du 2ème au 5ème sont également des arthrodies et constituent une mobilité d'ajustement.
- les métacarpo-phalangienes du 2ème au 5ème sont des condylarthroses avec mobilité en flexion et latéralité; l'ensemble permettant la Circumduction des doigts.
- les articulations proximales (IPP ) et distales (IPD) des doigts longs qui sont des condylarthroses avec mobilité en flexion et latéralité; présence de franges synoviales responsables de blocages, d'une plaque palmaire antérieure et de ligaments collatéraux siège électif d'entorses avec possibilité d'avultions osseuses ou d'entorses de la plaque palmaire de traitement difficile si  la lésion est négligée.
 Les IPP et IPD ont des mouvements avolitionnels que l'on utilise en médecine manuelle grâce à une pince par enfourchement absolument atraumatique qui  va permette une traction et favoriser l'extension de l'articulation qui va libérer les franges synoviales bloquées.
6- Importance des doigts sur le plan fonctionnel
- Le I = le doigt le plus important pour les pinces fines et la sensibilité; il est nécessaire d'avoir une bonne ouverture de la 1ère commissure; en cas d'amputation de P2, il sera nécessaire de compenser en augmentant la flexion du II et du III.
- Le II : en cas de doigt accusateur ( ankylose en extension) il y a retentissement sur prises fines et pollicidigitales ( compensation par main en crochet avec le V).
- Le III: gène à l'écriture si amputation.
- IV et V sont essentiels dans le verrouillage des prises de force ( le V doit avoir toute sa longueur).
7- La saisie des objets
- les prises fines sont bi ou tri digitales ou interdigitales et se font avec les doigts de la main externe : I, II, III.
- les prises de force se font avec 4 ou 5 doigts et les doigts de la main interne : en crochet avec pied du II et du V.
- prises fines bidigitales
- unguéale termino-terminale pour objets très fins : allumettes, poils, épingle; nécessité d'un jeu articulaire en Flexion total du I et du II et intégrité du muscle Long Fléchisseur du I et du Fléchisseur Profond du II.
- simple sub-terminale pulpo-pulpaire pour objets fins: feuille de papier; nécessité de l'intégrité du muscle Adducteur du I ( signe de Froment de la pince carrée en cas de déficit du nerf Ulnaire).
- épaisse sub-termino latérale, pulpo-latérale pour objets un peu plus gros: pièces de monnaie; nécessite l'intégrité de l'Adducteur du pouce ( nerf ulnaire).
- prises fines interdigitales : pour tenir une cigarette: nécessite intégrité des muscles interosseux ( nerf ulnaire).
- prises fines tridigitales: pour l'écriture, porter des aliments jusqu'à la bouche, dévisser un bouchon; il faut P3 du III intact.
- prises de force pollici-digitales
- digito-palmaire en crochet avec II et IV.
- plate pollidigitales du bout des doigts
- à 4 ou 5 doigts et main interne pour tenir balle de ping-pong ou dévisser un couvercle
- à pleine main avec l'éminence thénar
- complexe avec l'éminence hypothénar
- par enfourchement entre 2 et 3ème doigt.