Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive utile (et non de la force maximale brute), qui sont les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, ex médecin Athlé 66, comité départemental 66, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme, médecin Etoile Oignies Athlétisme.

mardi 19 février 2013

Tendinopathies et ruptures du tendon d'Achille

Le tendon d'Achille, tendon terminal du muscle triceps sural du mollet (TS) est le plus gros et le plus puissant tendon de l'organisme. Il supporte des forces de traction pouvant aller jusqu'à 300 Kilos. A cause d'erreurs de préparation physique, comme peut l'être une reprise d'activité trop brutale en début de saison, ce tendon d'Achille soumis à des micro-traumatismes répétés comme dans la course à pied verra 11% de ses pratiquants développer une tendinopathie achilléenne dans les 2 années qui suivent le début de leur pratique, alors que par exemple, l’incidence des douleurs achilléennes n’est que de 5% en gymnastique, 2% au tennis, inférieure à 1% au football et proche de 0% en cyclisme. 
Comme pour toute tendinopathie, il faudra sur le plan diagnostique,  se dépêcher très vite de bien identifier la douleur à la fois sur le plan clinique et par l'imagerie écho-doppler. Sur le plan clinique, ce sont les stades de Blazina, et tout spécialement la douleur au dérouillage du lendemain matin+++ : c'est à dire le temps nécessaire, lors des premiers pas le matin, pour pour que cesse la douleur; ce temps de dérouillage matinal constituant une notion clinique incontournable pour Guillodo, sans oublier de rechercher une épine irritative d'origine vertébrale lombo - sacrée souvent présente et qu'il faudra traiter concomitamment et surveiller.
L'écho-doppler comparatif++ des deux tendons d'Achille spécificira si cette tendinopathie n'affecte que le tendon (son enthèse, le corps du tendon ou la jonction myo-tendineuse) ou si elle touche ses différentes enveloppes de protection (péri, para-tendon et bourses séreuses), ce qui aura de l'importance sur le plan de la prise en charge thérapeutique. 
La conduite à tenir devant une tendinopathie d'Achille débutante sera quand même pour le médecin de s'assurer d'abord par l'échographie de l'absence de lésions de rupture tendineuse et pour le sportif  de cesser immédiatement la course à pied ++, de se mettre au rameur et au vélo, l'incidence des tendinopathies achilléennes avec le vélo étant proche du zéro et qu'il vaut mieux faire du rameur et du vélo pendant 15 jours que de souffrir pendant 15 mois, vélo et rameur permettant de conserver un bon niveau de condition physique (Guillodo). Et à propos du repos sportif, conjugué à un traitement par le froid il est rapidement efficace sur la douleur à court terme. Ensuite il est nécessaire d'ajuster les entraînements et les compétitions en fonction des douleurs ressenties surtout le matin. D'ailleurs toute pratique sportive ou entraînement qui n'entraîne que très peu de douleurs le lendemain matin au réveil peut être poursuivi un ton en dessous. A contrario si les douleurs augmentent au réveil, il est impératif de prendre quelques jours de repos et de glacer  à nouveau et ensuite de calquer la reprise de l'entrainement sur les douleurs ressenties le lendemain au réveil. Adapter l’entraînement est donc la solution idéale pour lutter contre une tendinopathie surtout si aucune rupture n’est constatée en échographie.
Quant à la rupture du tendon d'Achille, elle correspond souvent au syndrome du vieux tarzan, qui feignant d'ignorer le temps qui passe, continue à surmener ses articulations et finit par rompre son tendon; c'est hélas aussi lié quelquefois à un triceps sural trop fort pour son tendon d'insertion, à cause d'un usage illicite de produits anabolisants.


LES TENDINOPATHIES ACHILLEENNES
CARACTERISTIQUES
Le tendon d'Achille, s'insère sur la moitié inférieure de la face postérieure du Calcanéum.
Ses fibres les plus superficielles se prolongent jusqu'à l'aponévrose plantaire superficielle pour former le système suro-achilléo-calcanéo-plantaire (SACP).
Ce système SACP véritable unité anatomique et fonctionnelle de la propulsion, dont il constitue le point faible, car pris en tenaille entre en haut le puissant éventail musculaire du triceps sural et en bas et en dessous par celui de l' aponévrose plantaire et de la musculature de la plante du pied.
Son innervation est double par les nerfs Sciatique poplité interne (SPI) et Tibial postérieur (NTP). Il est mal vascularisé à sa partie moyenne.
A la coupe, on lui distingue 3 enveloppes:
1- le péri tendon le plus externe.
2- le para tendon avec ses 2 feuillets viscéral et pariétal, rempli de liquide et avec une cavité virtuelle.
3- la gaine aponévrotique, dédoublement de l'aponévrose jambière.
Présence également de bourses séreuses : une profonde rétro achilléenne entre os Calcanéen et tendon et une superficielle pré achilléenne entre peau et péritendon.

De profil on visualise le triangle de Kager, compris entre calcanéum en bas, muscle triceps en dedans et Tendon en dehors et vide de toute structure.

FACTEURS DE RISQUE
mauvaise hydratation; pied creux valgus++; course de longues distances sur sol dur; chaussures de sport inadaptées; iatrogénie : prise de fluoro quinolones++++
CLASSIFICATION 
1- péritendinite (15%) du péritendon
2- ténosynovites du para tendon avec oedème et crépitation
1 et 2 correspondent à des inflammations des enveloppes du sujet jeune; symptomatologie à début franc, avec tendon augmenté de volume et triade positive à l'examen physique (douleur à la palpation, à la contraction résistée, à l'étirement). Ces 2 formes inflammatoires, contrairement aux tendinopathies vraies , relèvent en début d'évolution d'un traitement AINS.
3- tendinopathies vraies
3a-  corporéales les plus nombreuses et qui se voient à tous les âges:
- représentées le plus souvent par un nodule interne qui correspond à des micro ruptures
- parfois il s'agit de zones de fibrose ou de nécrose avec calcifications ou d'oedème; cliniquement le début est progressif avec stades de Blasina et triade à l'examen physique.
3b- enthésites d'insertion (20%) souvent calcifiées, possibilité de fissures (micro-ruptures) ou de formes inflammatoires: signes locaux bas situés sur l'enthèse.

enthésite d'insertion calcifiée



3c- tendinopathie de la jonction myo tendineuse : signes locaux haut situés; possibilité de rupture; à différencier des atteintes musculaires.
4- bursites de diagnostic échographique+++, radios et triangle de Kager
4a- bursite pré achilléenne superficielle par conflit talon/ contrefort des chaussures
4b- bursite profonde par conflit osseux avec le Calcanéum: hypertrophie de la tubérosité postéro supérieure maladie de Haglund (diagnostic radiologique).

maladie de Haglund

CLINIQUE
1- interrogatoire et règle des 3M++++ : données personnelles du sujet : quel malade?: quel sport, quel niveau sportif, quel niveau socio culturel avec capacité d'adhésion ou non à la stratégie thérapeutique qui lui sera proposée?
-  antécédents rhumatologiques : goutte, cholestérol
- si traitement par fluoroquinolone?
- signes initiaux: la douleur et les stades de Blazina (horaire, rythme, évolution) et tout spécialement durée du dérouillage matinal et si l'entraînement de la veille, plus ou moins intense influe sur la durée du dérouillage.
2-inspection debout:
- recherche de facteurs favorisants: pied creux valgus
- signes variables : empâtement diffus ou localisé (nodule)
- tests fonctionnels ( marche sur pointe unilatérale, sur talon, sautillements , accroupissement).
3- examen couché: palpation d'un nodule interne; bursite superficielle ou profonde; triade positive de la tendinopathie
4- pas de signe de rupture tendineuse
5- rien sur LLE, LLI; tendons JP et TPL en place et non luxés;
6- rien sur le carrefour  postérieur (os trigone, percution talon, testing du FPGO)
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1- éliminer rupture de l'Achille ( Blazina 4) et les 5 signes++++
2- Tennis-leg ( lésion du muscle Jumeau interne)
3- fracture de fatigue du pied (calcanéum etc)
4- kyste synovial cheville
5- Ostéome ostéoïde
6- éliminer+++ une douleur projetée sur le tendon d'Achille (tendinalgie) avec présence d'une cellulalgie, d'origine vertébrale L5/S1 (racine S1). A noter que les 2 étiologies: tendinopathie et dérangement intervertébral sont souvent associées.
IMAGERIE
Radios Standard avec rayon mou: calcifications intratendineuses; maladie de Haglund; nodule + ou- visible.
Echographie- doppler+++: nodule; bursite. Le doppler couplé à l'échographie étudie la vascularisation du tendon. C'est un examen prometteur, signe d'une gravité certaine en cas de vascularisation importante, mais dont la signification mérite d'être encore évaluée.
IRM à la demande du seul chirurgien si traitement chirurgical envisagé.
Scintigraphie si tumeur du calcanéum ou fracture de fatigue.
TRAITEMENT
- Repos variable et relatif (remplacer corse à pied par vélo et rameur) et fonction du stade de Blasina : peut aller de 15 jours au moins à plusieurs mois et fonction de la douleur au déverrouillage le lendemain.  A la reprise, corriger un éventuel défaut technique.
- Glaçage les premiers jours et il est même conseillé de glacer les tendons après chaque séance d’entraînement et de bien s'hydrater.
- Surélévation du talon par talonnette amortissante
- AINS dans les formes inflammatoires, mais il faut savoir que d'une manière générale les AINS ne sont  pas très efficaces en matière de lutte contre la maladie tendineuse.
- MTP (massages transverses profonds ) sur tendinopathie corporéale ou nodule; contre indiqués sur calcifications ou si origine rhumatismale
 Physiothérapie et ondes de choc++ qui agissent comme de  petits marteaux piqueurs (cette joli formule est de mon confrère Guillodo) qui bombardent le tendon douloureux. Cette technique semble bien adaptée aux tendinopathies nodulaire du tendon achilléen. Il faut faire entre 8 à 12 séances et si les résultats sont nuls, il est inutile de poursuive et inversement on peut continuer au-delà de 12 séances si les progrès existent.
- Injection de dérivés sanguins (PRP)++: ce sont des substances présentes dans les plaquettes sanguines qui agissent comme activateurs de la cicatrisation de différents tissus. Le procédé consiste à prélever du sang du malade puis à le centrifuger afin d’obtenir un plasma contenant une forte concentration en plaquettes (sans globules rouges, ni globules blancs). Il est ensuite injecté dans et autour du tendon. Le protocole comporte une à trois injections à une semaine d’écart. Les nombreuses études internationales, dont celle ­publiée dans “The American Journal of Sports ­Medicine”, rapportent de bons résultats à long terme, mais dans des proportions très variables. Cette méthode connaît un fort essor afin de tenter de favoriser une reprise rapide des activités. Mais elle nécessite encore plus d’études afin de la standardiser et d’optimiser ses résultats (Jacques Rodineau).
Notion récente que l'on doit à l'imagerie écho-doppler qui a mis en évidence une néo vascularisation dans un tendon qui souffre (normalement dans un tendon normal, il n'y a aucune vascularisation), vascularisation accompagnée de filets nerveux, lesquels pourraient entretenir les douleurs persistantes)sans que l'on sache réellement si c'est une bonne chose pour le tendon qui réagit en créant de nouveaux vaisseaux, ou bien si c'est une réaction délétère que l'on va enrayer par des injections de Polidocanolol à visée de sclérose de ces néo-vaisseaux.
- Correction des facteurs de risque :s'hydrater correctement +++; semelles correctives du pied creux valgus; courses sur sol meuble; bonnes chaussures adaptées. Enfin ne jamais oublier de dépister, traiter et surveiller régulièrement toute dysfonction du rachis lombosacré.
- Etirements musculo tendineux en excentrique classique en chaîne cinétique fermée ou sur dynamomètre isocinétique type Stanish+++; auto étirements.
Le protocole de stanish comporte, durant six à douze semaines, des séances quotidiennes d’exercices de freinage du tendon concerné. Au début, ils sont initiés par un kinésithérapeute qui apprend au malade à les réaliser correctement. Cette méthode est la seule qui stimule la synthèse du collagène et permet la réorganisation du tissu tendineux. De nombreux travaux scientifiques publiés dans les plus grandes revues médicales ont confirmé l’excellence des résultats chez des malades réellement motivés.

              
                                    protocole de Stanish

- chirurgie pour le sportif de haut niveau après certitude diagnostique (IRM) et échec d'un traitement médical de 6 mois bien conduit : excision de la gaine, du nodule; peignage du tendon. A noter quand même que la chirurgie du tendon d'Achille, très en vogue dans les années 90, beaucoup moins actuellement compte tenu de résultats d'ensemble mitigés n'est à proposer qu'après avoir épuisé toutes les techniques médicales dont un long repos sportif, des étirements et un travail de type excentrique. 
RUPTURE DU TENDON D'ACHILLE

         

Début brutal : douleur fulgurante du talon avec impression d'avoir reçu un jet de pierre et impotence fonctionnelle immédiate suivie de rémission rapide avec marche à plat possible.
Interrogatoire : ML en dorsi flexion passive du pied ( montée au filet au tennis , accélération en sprint etc...notion d'infiltration récente (souvent en intra tendineuse) ; notion de prise de Fluoroquinolones.
Les 5 signes+++++ si vu tôt
1- debout: montée sur pointe unilatérale  impossible
2 - en décubitus dorsal : dorsi - flexion du pied augmentée
3, 4 et 5 - en décubitus ventral: palpation d'une encoche sur le tendon, verticalisation du pied  qui tombe à la verticale n'étant plus tenu par le tonus musculature du Triceps sural et signe de Thompson à la pression du mollet qui ne transmet plus la flexion plantaire.



Imagerie inutile dans la rupture du Tendon d'Achille. Si le blessé est vu tardivement : grosse cheville avec hématome arrière pied et marche possible à plat.
Le Traitement doit être le plus précoce possible et laissé à la discrétion du chirurgien: il sera orthopédique ou chirurgical pour le haut niveau ou si ruptures itératives.

10 commentaires:

  1. Bonjour Docteur, je ne suis plus un sportif, à 69 ans je travaille toujours, je suis peintre et sculpteur. Donc amené à rester debout avec peu de mobilité. Je traine depuis deux ans une douleur très vive au niveau du tendon d'Achille de la jambe gauche avec une protubérance visible et très sensible au touché. J'ai vu ostéopathe médecin du sport qui m'avait soigné les mêmes maux à la jambe droite avec des ondes de chocs et qui se sont très bien résorbés. Mais pour ceux apparus à la jambe gauche nenni. J'ai pris des anti-inflammatoires, mis une chevillère, vu plusieurs acuponcteurs mais jusqu'à ce jour aucune amélioration. Je vous laisse mon adresse mail: ge.loup@wanadoo.fr avec laquelle je pourrai vous fournir une ou deux photos. Dans l'attente de vous lire, je vous remercie pour vos explications trouvées ci-dessus et par avance pour votre attention. Bien cordialement Gérard Loup

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    1. Bonjour Romane, vous auriez intérêt à faire le point sur votre problème de talon. Vous ne précisez pas si c'est une tendinopathie vraie , sa localisation: insertion basse, corps du tendon, jonction myo-tendineuse, si elle est nodulaire ou fissuraire, ou si c'est le péri-tendon qui est touché; point important si vous êtes sciatalgique S1, l'irritation nerveuse entretient les douleurs. Pour toutes ces bonnes raisons, avec l'accord de votre médecin traitant, vous devez consulter un confrère membre de la SFTS (société française de traumatologie sportive) qui fera le point avec vous et a l'habitude de cette pathologie, pas très facile à traiter quand elle passe à la chronicité. En attendant , pour information vous pouvez consulter l'article spécifique du blog, consacré aux tendinopathies et ruptures du tendon d'Achille. Dr LP

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  2. bonjour,

    est il recommandable de faire du Stanish pour un syndrome d'Haglund ?

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    1. Bonjour Benoit, à mon avis non, la maladie de Haglund est une pathologie conflictuelle. Dr LP

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  3. Que préconisez-vous en terme de soins quotidiens ou hebdomadaires pour un "petit" Haglund (mais gênant) sans vouloir passer directement par l’opération. Merci.

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    1. Benoit, il faut faire en sorte de ne pas provoquer de conflit calcanéum postérieur /tendon d'Achille/ chaussure dans la vie de tous les jours et la vie sportive. Dr LP

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  4. Bonjour Monsieur,

    Pratiquant la course à pied, je suis embêté depuis 5 ans par une douleur au talon qui est très localisée à la pression (sur le haut intérieur de l'os du talon de la taille d'un pouce) accompagnée d'une raideur le matin (voire la journée) suivant l'effort de la veille.

    La radiographie si je me souviens bien ne montrait pas la présence de la maladie de Haglund, mais l'échographie montrait une bursite avec atteinte du tendon d'achille. Kiné, ostéo puis injection de cortico directement dans la bourse sous écho. Rien à faire la douleur revenait.

    Après un arrêt total du sport, j'ai souhaité reprendre cette année mais cette douleur réapparaît très régulièrement surtout si j’accélère.

    Faut il que je pense à une opération pour pouvoir reprendre sérieusement l'athlétisme ?

    Merci et bonne journée

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    1. Bonjour Ayméric, les tendinopathies de l'Achille en début d'évolution sont très faciles à traiter, mais si on laisse filer les douleurs et l'on n'interromps pas l'activité sportive délétère, la pathologie devient chronique et le tendon peut se rompre. Je vous conseille de faire le point cliniquement (stades de Blazina) et échographiquement avec un confrère qui connaît bien les sportifs (idéalement membre de la SFTS) et ce dernier vous donnera la bonne marche à suivre, qui peut effectivement passer, compte tenu de l'ancienneté des troubles, par l'avis d'un chir orthopédique, spécialiste des sportifs . Dr LP

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    2. Cette douleur est arrivée très brutalement après un 400m, c'est étonnant qu'après même beaucoup de repos pendant quelques années, le même problème resurgisse non ? Merci, je vais tenter de contacter un médecin du sport pour voir les possibilités sachant que j'avais abandonné après l'infiltration.

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  5. Bonjour,
    Mon " problème" est quelque peu compliqué à mon goût...
    Voilà, le 18 mars, en pleine compétition sur un 10 km, arrêt total au 8ème km, comme si j'avais reçu un lance-pierre au bas du mollet... Impossible de continuer. Je touche mon tendon, il est bien là... Ouf ��
    Direction le médecin de la course qui soupçonne une rupture partielle et qui m'envoie aux urgences pour contrôler...
    Aux urgences, je vois une interne et l'orthopédiste de garde qui soupçonnent également une rupture partielle...

    Le lendemain, je passe une échographie, et là on me dit que c'est une grosse tendinopathie... Cool, la reprise de la course sera plus rapide !!

    Mon médecin, pas convaincu, me fait passer une IRM 8 jours après... Entre temps, je me suis aperçue que je ne pouvais absolument plus me mettre sur la pointe du pied.....
    L'IRM révèle bien une rupture partielle sur la moitié de sa profondeur et 1cm et hauteur.
    Direction l'hôpital. L'orthopédiste me dit qu'une rupture partielle n'existe pas, que c'est une déchirure musculaire à l'insertion du tendon d'Achille et me plâtre un mois, et ne fera pas de contrôle. Ok....
    Le jour où on m'enlève le plâtre, je lui dis que je ne "sens pas le truc".. Mais, pas d'inquiétude me dit il... Il m'autorise direct à poser le pied + kiné... Il me dit que "d'ici une semaine, je marcherai normalement, pointe de pied, ect... Et que dans deux mois, je cours...."
    Je précise que j'ai un super kiné, qui cherche aussi le pourquoi 0 évolution...

    Mais ne voyant rien évoluer, je vois un autre orthopédiste, qui lui me dit qu'une rupture partielle existe bien, et que c'est bien visible à l'IRM...
    Bien que tard (13 semaines que l’accident a eu lieu)), il me fait passer une IRM pour contrôler quand même, vu que toujours aucune propulsion plantaire (je marche donc en boitant en permanence et je ne décolle toujours pas d'un millimètre mon talon en monopodal)...
    Le radiologue de l'IRM numéro 2, m'annonce que ma rupture partielle est toujours présente sur la moitié de sa profondeur mais qu'elle est passée de 1cm à 2,5 cm.... Il me demande ce que j'ai fait pour que ce soit ainsi !!
    L'orthopédiste numéro 2 me fait donc reprendre les béquilles et la talonnette de 3 cm pour soulager le tendon... Ça devrait se soigner tout seul !!
    Ceci dit, je le revois dans 3 semaines, et si pas vraiment d'évolution, il procédera à un peignage...

    À ce jour, j'en suis donc au même point, depuis le jour de mon accident de course, je boîte, pas de propulsion, et impossible de monter sur la pointe... Pas cool. Par ailleurs, dès que je pose mon pied au sol, ça devient systématiquement bleu au niveau du tendon �� et douleur dès je tente une poussée avec mon pied pour essayer de marcher normalement.
    Je me suis même demandée si ce n'était pas ma tête qui bloque, mais le radiologue m'a confirmé que non....

    Je désespère, car au delà de ça, je suis en arrêt depuis plus de 3 mois !!! Et c'est pas fini apparemment....
    Un peignage, peut il donc être LA solution ??
    Merci d'avance.

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